Reembolsos de pagos en exceso a las compañías de seguros

Al decidir si los asegurados o los proveedores de servicios, en su mayoría proveedores de servicios médicos, pero también posiblemente compañías de reparación de daños, deben reembolsar a una compañía de seguros por su sobrepago, hay varios factores a considerar. Si el sobrepago se atribuyó a un error administrativo, esa es una situación diferente a la que el asegurador cambió de opinión después de que se realizó un pago. Si hubo fraude, esto definitivamente tendrá un efecto sobre si el reembolso es necesario. Otros factores incluyen cuánto tiempo ha pasado desde que se realizó el pago y si existe documentación adecuada.

Error administrativo

Si la cantidad contratada para una radiografía o la reclamación por daños acordados en un caso fortuito es de $ 375, y la compañía de seguros emite un pago de $ 475, la compañía de seguros tiene derecho a un reembolso. Por lo general, el reembolso debe realizarse dentro de los 30 días posteriores a la recepción del aviso de sobrepago. En el caso de que un proveedor de servicios reciba el pago en nombre de un cliente asegurado, los planes de seguro a menudo tienen "compensaciones" en su lugar, lo que permite a la compañía de seguros deducir dicho sobrepago de las cantidades posteriores adeudadas al proveedor del servicio.

Error de juicio

Si el sobrepago es el resultado de que la compañía de seguros haya cambiado su juicio después de pagar la reclamación (por ejemplo, determinar que el servicio estaba fuera del alcance del plan de cobertura del asegurado), es posible que los proveedores no estén obligados a reembolsar a la compañía de seguros. Muchos tribunales estatales han decidido que las compañías de seguros no tienen derecho a reembolso si el proveedor no realizó declaraciones falsas para solicitar el pago y no tenía motivos para sospechar que el pago fue erróneo. Sin embargo, el proveedor no puede retener ningún pago que se considere más allá del alcance del servicio.

Sincronización

Excepto en el caso de fraude, la compañía de seguros debe realizar cualquier solicitud de reembolso de sobrepago en la mayoría de los estados dentro de los 365 días posteriores al pago original.

Objetivo de reembolso

Cuando una compañía de seguros ha realizado un pago excesivo a un proveedor de servicios en nombre de un asegurado, la compañía no puede extraer legalmente el reembolso del asegurado, excepto en un caso de reclamo fraudulento. Sin embargo, el proveedor de servicios puede facturar posteriormente al titular de la póliza un cargo razonable por el servicio prestado si el proveedor considera necesario reembolsar a la compañía de seguros por un sobrepago.